Comment contester un refus ou une décision défavorable de mon assureur en matière d’assurance invalidité?
Si vous avez reçu un diagnostic d’invalidité ou si vous avez été victime d’un accident de travail, vous avez le droit de recevoir des prestations de votre assureur. Néanmoins, dans de nombreuses situations, les compagnies d’assurance peuvent rejeter votre demande d’indemnisation. Dans cet article, nous vous expliquons les raisons pour lesquelles votre assureur peut refuser votre demande et quelles sont les étapes à suivre pour contester la décision et obtenir les indemnités qui vous reviennent de droit.
Qu’est-ce que l’assurance invalidité?
L’assurance invalidité vise à fournir un support financier en cas d’incapacité de travailler à cause d’une maladie, d’une blessure ou d’une invalidité. Cette assurance sert à protéger les victimes d’invalidité et leurs familles contre la perte de revenu. L’assurance invalidité offre des prestations mensuelles libres d’impôts afin de remplacer le revenu habituel de l’assuré en cas d’incapacité de travail.
Le montant et les prestations mensuelles d’invalidité varient selon la police d’assurance choisie et les conditions spécifiques du contrat. Les versements de prestations cessent à la fin de la période d’indemnisation ou lorsque l’assuré reprend sa profession habituelle. Il existe deux types d’assurance invalidité :
- L’invalidité de courte durée qui est généralement offerte par le régime d’assurance de l’employeur, soit l’assurance collective, et permet de bénéficier d’une protection durant une période d’invalidité allant jusqu’à six mois. Le régime d’assurance collective prévoit le maintien des protections, en cas d’invalidité, avec exonération des primes à partir de la deuxième semaine d’invalidité.
- L’invalidité de longue durée entre généralement dans le cadre d’une assurance individuelle qui offre une meilleure couverture et s’adapte pour les invalidités nécessitant une longue période d’indemnisation.
En souscrivant à une assurance invalidité, vous pouvez demander à recevoir des prestations supplémentaires et des avenants de protection complémentaires pour améliorer votre police d’assurance :
- Invalidité partielle ou résiduelle
- Invalidité récidivante
- Remboursement des primes
- Etc.
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Pourquoi mon invalidité a-t-elle été refusée?
Une demande d’invalidité peut être refusée pour plusieurs raisons qui varient selon :
- La compagnie d’assurance
- Le type d’assurance invalidité (assurance collective, individuelle, etc.)
- Les termes du contrat
- Les caractéristiques de la demande.
Les critères d’admissibilité
Avant de faire une demande d’indemnisation, il est important de vérifier si votre situation répond aux critères d’admissibilité aux prestations d’invalidité. Chaque compagnie d’assurance possède des critères spécifiques, d’où l’intérêt de bien lire les termes du contrat avant de souscrire à une police d’assurance. Si votre dossier ne répond pas aux critères d’admissibilité, votre assureur peut refuser votre demande.
Les preuves médicales insuffisantes
Afin de vous donner les prestations d’invalidité, les compagnies d’assurance ont tendance à exiger des rapports médicaux détaillés et solides. Vous devez étayer votre demande en fournissant des rapports médicaux, des ordonnances, et toutes les preuves nécessaires pour justifier votre invalidité. Si l’assureur considère les preuves insuffisantes, votre demande peut être rejetée.
Les exclusions mentionnées dans le contrat
Dans tous les contrats d’assurance invalidité, on trouve des exclusions spécifiques à certaines conditions ou circonstances médicales. Ainsi, si votre demande se rapporte à une situation non couverte ou si l’invalidité est dûe à une cause exclue, vous pouvez recevoir un refus de la part de votre compagnie d’assurance.
La gravité de l’incapacité
Afin de bénéficier des prestations d’invalidité, vous devez être capable de prouver que votre incapacité est suffisamment grave pour vous empêcher d’exercer votre activité professionnelle. Si votre assureur estime que l’incapacité n’explique pas l’arrêt du travail, il peut refuser votre demande d’indemnisation.
Il est important de préparer un dossier solide pour obtenir une réponse favorable en matière d’invalidité. Les assureurs n’hésitent pas à rejeter les demandes pour de multiples raisons médicales comme celles que nous venons de citer ou d’autres, notamment :
- La divergence médicale sur l’étendue de l’incapacité
- Les contradictions ou les convergences dans les documents
- Le dossier médical préexistant
- Les demandes envoyées durant le délai de carence
- Le retard ou défaut de paiement des primes d’assurance
- Le refus sous réserve de plafond de l’assurance
- Etc.
Comment s’exerce le refus des assureurs en matière d’assurance invalidité?
Les procédures de refus en matière d’assurance invalidité varient selon les réglementations de chaque compagnie d’assurance. L’assureur doit informer l’assuré de la décision prise par une notification écrite accompagnée des raisons spécifiques du refus (preuves médicales, termes du contrat, critères d’admissibilité, etc.). Votre compagnie d’assurance doit respecter le délai déterminé pour notifier le refus.
En vertu de la loi, l’assuré a la possibilité de faire appel de la décision de refus ou d’engager un processus de révision de la décision. Il existe diverses méthodes pour contester la décision rendue par votre assureur, que nous détaillerons plus tard. Nous vous recommandons de consulter un professionnel du droit d’assurance pour mieux comprendre vos recours et bénéficier de conseils spécifiques à votre situation.
Comment faire pour contester une décision défavorable auprès de mon assurance invalidité?
Si vous souhaitez contester une décision défavorable de votre compagnie d’assurance invalidité au Québec, voici les étapes à suivre pour réussir votre démarche de contestation.
Comprendre les raisons du refus
Avant de contester la décision rendue par votre assureur, il est primordial de lire attentivement le justificatif du refus afin d’identifier les raisons qui ont poussé votre compagnie d’assurance à refuser votre demande. Vous pouvez également consulter les termes de votre police d’assurance, notamment les critères d’admissibilité, les exclusions et les délais à respecter. Contactez votre assureur pour discuter de la décision prise.
Opter pour un recours à l’amiable
Pour contester la décision prise par votre compagnie d’assurance, vous devez préparer des arguments solides et des preuves suffisantes pour appuyer votre demande. Ensuite, vous devez envoyer votre contestation par écrit en précisant votre numéro de contrat et de police assurance ainsi que tous les détails adéquats. Il est primordial de respecter les délais de contestation proposés par votre assureur.
Faire appel à un arbitrage extérieur
Si votre compagnie d’assurance refuse toujours de vous payer et continue à vous envoyer des décisions défavorables à votre demande, vous pouvez faire appel à l’aide d’un médiateur neutre et statuer sur votre demande d’indemnité. Ce médiateur joue le rôle d’un négociateur afin de trouver une entente qui satisfait les deux parties.
Envoyer une lettre de mise en demeure
La lettre de mise en demeure offre une dernière chance à votre assureur de payer les indemnités d’invalidité avant de le poursuivre en justice. Cette lettre doit contenir un exposé détaillé de votre situation ainsi qu’un délai raisonnable de réponse attendu avant d’entamer une procédure judiciaire devant le tribunal. Vous pouvez consulter un avocat spécialisé en assurance invalidité pour vous aider à rédiger une lettre adéquate et augmenter vos chances de succès.
Recourir au tribunal
Si les démarches précédentes n’ont pas suffi à obtenir une réponse favorable, vous pouvez opter au dernier recours juridique en amenant le litige devant le tribunal. Il s’agit d’un processus long et complexe, mais qui peut vous permettre de faire valoir vos droits. Nous vous conseillons de faire appel à l’aide d’un avocat spécialisé en assurance invalidité pour vous orienter vers la meilleure stratégie et vous accompagner durant tout le processus.
Combien de temps ai-je pour contester la décision de mon assureur?
Au Québec, le délai pour contester la décision de votre assureur varie selon plusieurs facteurs :
- Le type d’assurance
- Les lois en vigueur
- Les termes du contrat
- La complexité du dossier
- Etc.
Vous pouvez vérifier les délais spécifiques détaillés dans votre contrat d’assurance. Généralement, les délais de contestation varient de 30 jours à quelques mois à compter de la réception de la décision prise par votre assureur.
Combien de temps faut-il pour que l’invalidité soit approuvée?
Le délai d’approbation d’une invalidité varie d’une compagnie d’assurance à une autre, mais également selon la situation médicale, la disponibilité des preuves médicales et les démarches internes spécifiques à chaque assureur. La durée moyenne varie de quelques semaines à plusieurs mois selon la complexité du dossier.
Si la situation est relativement simple et l’invalidité est bien documentée avec des preuves claires et des informations complètes, l’invalidité peut être approuvée au bout de quelques semaines. Pour les cas plus complexes qui nécessitent des expertises médicales et documents supplémentaires peuvent prendre plusieurs mois. Ce délai peut même être dépassé en cas d’assurance de maladies graves ou de circonstances inhabituelles.
Besoin d’un avocat spécialisé en assurance invalidité?
Si vous êtes à la recherche d’un avocat spécialisé en assurance invalidité, notre équipe est là pour défendre vos droits. Nos spécialistes pourront mieux vous expliquer les termes de votre police d’assurance et vous guider à travers la procédure d’appel ou la demande de révision de la décision rendue par votre assureur. Notre cabinet vous donne accès à des avocats expérimentés qui sauront vous assister dans votre recours légal afin d’obtenir justice pour vos prestations d’invalidité.